Siddharta Mukherjee
De keizer aller ziektes. Een biografie van kanker.
Wetenschappelijk onderzoek is uitermate complex, met toepassingen die steeds gesofistikeerder en krachtiger worden. Dit is overduidelijk in de evolutie van de geneeskunde in het algemeen en in onze kennis over en behandeling van kanker in het bijzonder. De geschiedenis daarvan op een begrijpelijke manier uiteenzetten is navenant moeilijk. Dergelijke boeken worden meestal door wetenschapsjournalisten geschreven, wat een leesbare maar vaak vulgariserende tekst oplevert. Wetenschappers kennen de materie beter, maar hebben dan weer moeite om los te komen van hun jargon. Bij clinici vind je vooral patiëntenverhalen – boeiend, maar steevast selectief.
Siddhartha Mukherjee is een zeldzame figuur: én onderzoeker, én clinicus en begenadigd schrijver. Hij werd geboren in India, studeerde geneeskunde in Delhi, vervolgde zijn opleiding in Oxford en Harvard, en werkt vandaag als oncoloog en onderzoeker in de Verenigde Staten (Columbia University). Die internationale achtergrond maakt dat hij niet vanuit één medisch systeem of traditie schrijft, maar vanuit een perspectief waarin wetenschap, cultuur en geschiedenis voortdurend met elkaar in gesprek gaan. En om het helemaal mooi te maken: blijkbaar leest hij ook de ‘gewone’ literatuur, met als aangenaam resultaat her en der verwijzingen naar literaire klassiekers.
Van brute ingrepen naar gerichte behandelingen
De oorspronkelijke editie van het boek dateert van 2010, in de heruitgave vind je vier nieuwe hoofdstukken die de evolutie van de kennis en de toepassingen tot vandaag bespreken. Het contrast met vroegere behandelingen wordt daardoor nog veel groter dan in de eerdere versie: van brute kracht en beperkte inzichten naar specifieke behandelingen en een steeds complexere wetenschap.
Die brute kracht is overduidelijk bij de eerste, voornamelijk chirurgische aanpak. Ruwweg van het einde van de negentiende eeuw tot het begin van de twintigste beschouwde men kanker als een lokale ziekte, met snijden als voor de hand liggende oplossing, liefst zo breed en diep als maar kon. De radicale operaties van William Halsted, uitgevoerd in het Johns Hopkins Hospital in Baltimore vanaf de jaren 1880 tot circa 1920, doen huiveren. Borstkanker werd behandeld met uitgebreide amputaties waarbij niet alleen de tumor, maar ook omliggende spieren en lymfeklieren werden verwijderd. Het idee was eenvoudig: hoe meer je weghaalt, hoe groter de kans op genezing. De gevolgen waren lichamelijke verminking en onnoemelijk leed, vaak zonder dat de ziekte daadwerkelijk onder controle kwam.
Daarna kwam de bestraling, vanaf het begin van de twintigste eeuw, wat een eerste stap betekende weg van het louter mechanische denken. Met de ontdekking van röntgenstralen (1895) en radioactiviteit ontstond de hoop dat men tumoren kon vernietigen zonder het lichaam open te snijden. Ook hier gold aanvankelijk “meer is beter”: hogere doses, grotere lichaamszones. Hoewel bestraling in bepaalde gevallen effectiever was dan chirurgie, bleef ze gepaard gaan met zware neveneffecten – bovendien zijn röntgenstralen zelf kankerverwekkend.
Vanaf 1940 kwam de chemotherapie die kanker als een systemische ziekte benaderde. In plaats van lokaal ingrijpen, probeerde men kankercellen in het hele lichaam te vernietigen. De eerste chemotherapeutica – deels ontstaan uit onderzoek naar mosterdgassen tijdens de Tweede Wereldoorlog – waren weinig selectief. Ze vielen alle snel delende cellen aan, wat tot de bekende bijwerkingen leidde (haarverlies, misselijkheid, aantasting van het beenmerg). Toch betekende deze stap een doorbraak, vooral bij bepaalde vormen van leukemie en lymfeklierkanker.
Als lezer kan je niet anders dan huiveren bij de geschiedenis van de opeenvolgende ‘beste’ behandelingen – genezing was zeldzaam, een langere levensduur ging gepaard met onnoemelijk leed. Wat Mukherjee overtuigend laat zien, is de verschuiving naar steeds specifiekere interventies. Met de ontdekking van oncogenen en tumoronderdrukkende genen verandert het perspectief fundamenteel pakweg vanaf 1970: kanker wordt een ziekte van het DNA. Dat inzicht opent de weg naar gerichte therapieën, die inspelen op specifieke moleculaire afwijkingen in kankercellen. In plaats van alles te vernietigen wat snel groeit, probeert de oncologie precies datgene te blokkeren wat de tumor aandrijft. De impact op patiënten is aanzienlijk. Niet alleen stijgt hun overlevingskans, hun levenskwaliteit wordt stukken beter. De problemen zijn er nog – resistentie, bijwerkingen en zeker in de Angelsaksische wereld de onbetaalbaarheid voor een groot deel van de bevolking. In België en Nederland beseffen wij nauwelijks in wat voor luxe wij op dat vlak leven – behandelingen die elders in de wereld onbetaalbaar zijn, krijg je hier nagenoeg gratis.
Spectaculaire vooruitgang
De heruitgave met vier nieuwe hoofdstukken brengt het verhaal tot in het heden, en dat is nodig, want sinds 2010 hebben zich opnieuw een aantal ontwikkelingen voorgedaan die het veld ingrijpend hebben veranderd.
De meest in het oog springende is de opkomst van de immunotherapie. In plaats van de tumor rechtstreeks aan te vallen, richt deze aanpak zich op het immuunsysteem. Door zogenaamde checkpointremmers te gebruiken wordt de natuurlijke afweer opnieuw geactiveerd. Voor sommige patiënten – vooral bij melanoom en bepaalde longkankers – heeft dit geleid tot langdurige remissies die vroeger ondenkbaar waren.
Mukherjee beschrijft het type patiënt dat tot voor kort symbool stond voor de grenzen van de oncologie: een vijftiger met uitgezaaid melanoom, met een prognose die in maanden gemeten werd. Chemotherapie bood nauwelijks effect. De nieuwste behandelingen doen de tumoren krimpen en zelfs verdwijnen. De patiënt is niet genezen in de klassieke zin, maar komt in een toestand die vroeger eenvoudigweg niet bestond: langdurige controle door het eigen immuunsysteem.
Daarnaast is er de verdere uitbouw van de precisiegeneeskunde. Door genetische analyse van tumoren kan men behandelingen steeds beter afstemmen op de individuele patiënt. Dit leidt tot gerichte therapieën die zowel effectiever als minder toxisch zijn dan klassieke chemotherapie. Tegelijk toont Mukherjee de beperkingen: tumoren zijn heterogeen en evolueren, waardoor resistentie een terugkerend probleem blijft.
Met deze evolutie komt er een andere blik op de patiënt. Hij is niet langer de zoveelste anonieme drager van een bepaalde kanker, wel iemand met een specifiek moleculair profiel. Een niet-roker van middelbare leeftijd krijgt de diagnose longkanker – op zich al een afwijking van het klassieke patroon. Analyse van de tumor toont een bepaalde mutatie. In plaats van een zware chemokuur krijgt hij een tablet, dagelijks in te nemen. Binnen weken verminderen de klachten: minder hoesten, meer adem, opnieuw energie. Het leven normaliseert gedeeltelijk. Tot, vaak na een jaar of twee, de ziekte opnieuw de kop opsteekt. Niet dezelfde tumor als voorheen, maar een geëvolueerde versie, met nieuwe mutaties. De behandeling moet aangepast worden. Waar de behandeling vroeger vaak een eenmalige massale aanval was, is het vandaag een voortdurende schaakpartij.
De nieuwe hoofdstukken besteden ook aandacht aan epigenetische mechanismen en dus aan de rol van de tumoromgeving. Kanker blijkt niet enkel een kwestie van mutaties, maar ook van de manier waarop genen worden aan- of uitgezet. De interactie tussen tumorcellen en hun omgeving wordt steeds duidelijker.
Bij sommige kankers blijkt dat genen die normaal actief moeten zijn, op ‘uit’ staan – alsof het systeem op een verkeerde stand is blijven hangen. De behandeling probeert dat te herstellen, met medicijnen die de epigenetische schakelaars beïnvloeden. Het effect is subtieler dan bij immunotherapie of gerichte therapie. De ziekte verdwijnt niet, ze vertraagt; de patiënt blijft functioneren, dankzij ingrepen die een stuk minder agressief zijn. Tegelijk groeit het inzicht dat de kankercellen niet op zichzelf staan – ze worden ondersteund door hun omgeving. Behandeling richt zich daardoor steeds vaker op het hele ecosysteem waarin de kankercellen zich bevinden.
Individuele keuzes én collectieve verantwoordelijkheid
De recente evolutie toont dat er geen universele behandeling bestaat. Kanker is een verzamelnaam voor verschillende ziekten, die elk een eigen aanpak vereisen. Dat maakt de geneeskunde complexer, maar ook preciezer – en potentieel menselijker.
Wat kunnen wij vandaag zelf doen om het risico op kanker te beperken? Het antwoord is tegelijk eenvoudig en beperkt. Individueel zijn er vier keuzes die enorm helpen: niet roken, gezond eten, voldoende bewegen en het vermijden van overmatige blootstelling aan UV-straling. De effecten zijn zeer goed gedocumenteerd, ze verminderen het risico, maar nemen het nooit volledig weg.
De reden daarvoor is dat het individu niet op zich staat. Wie wetenschappelijk onderzoek ernstig neemt, kan niet anders dan vaststellen dat kanker in belangrijke mate mede bepaald wordt door omgevingsfactoren. Luchtvervuiling, verontreinigd water, blootstelling aan chemische stoffen verhogen het risico op mutaties en verstoren biologische processen op manieren die vaak pas na jaren zichtbaar worden, met ondermeer kanker als gevolg. Dat het merendeel van onze voeding ‘ultrabewerkt’ is, helpt ook niet om gezond te blijven.
Hier komt de fundamentele rol van de overheid in beeld. Als individu kunnen wij ons gedrag aanpassen, maar we hebben weinig controle over de kwaliteit van ons leefmilieu, te beginnen met de lucht die we inademen. Dat zijn collectieve goederen, en dus ook collectieve verantwoordelijkheden. Wat staat de overheid te doen? In de eerste plaats strengere normen voor lucht- en waterkwaliteit, gecombineerd met een doortastend beleid rond milieuverontreiniging, inclusief het beperken van schadelijke stoffen in industrie en landbouw. De hypocrisie van steeds dezelfde politieke partij die in België de normen probeert af te zwakken, met altijd dezelfde drogredenen, is onethisch en op het randje af crimineel.
Een doortastend en evidence-based aangestuurd beleid vereist inderdaad maatregelen die economische belangen raken – en precies daar wringt het schoentje. Industriële en commerciële belangen hebben er baat bij om regulering te vertragen of af te zwakken. Dat werd decennia terug al duidelijk bij de tabaksindustrie – Mukherjee geeft een overzicht van hun crimineel gedrag – vandaag zien we hoe de agro- en de voedingsindustrie vergelijkbare strategieën volgen en daarbij de steun van steeds dezelfde politieke partijen.
Bijgevolg is een effectief kankerbeleid tegenwoordig ook een zaak van politieke wil. Het vraagt overheden die bereid zijn om weerstand te bieden aan de druk van belangengroepen en die het lange termijnbelang van de bevolking laten primeren op korte termijnwinst. Op Europees niveau ligt hier een bijzondere verantwoordelijkheid. Veel milieuproblemen overschrijden nationale grenzen; regelgeving op EU-niveau kan een hefboom zijn om standaarden op te trekken en een “race to the bottom” te vermijden.
Slotbeschouwing
Wat Mukherjee mooi en zelfs meeslepend laat zien, is dat de geschiedenis van kankeronderzoek geen rechte lijn is maar een steeds verfijnder wordend web van inzichten, met gekke en af en toe normale onderzoekers, met patiënten wiens lijden bijgedragen heeft tot onze huidige genezingsmogelijkheden. De evolutie toont merkwaardig genoeg een dubbele beweging: het onderzoek en de behandeling worden steeds specifieker, gericht op de individuele patiënt, en tezelfdertijd ook ruimer, met een accent op een sterke afhankelijkheid en verwevenheid van alles met alles. Genetica, celbiologie, immunologie, omgevingsfactoren en levensstijl grijpen in elkaar als onderdelen van één complex systeem.
Precies daarin ligt de dubbele betekenis van de vooruitgang die dit boek beschrijft. Enerzijds opent ze nieuwe mogelijkheden: behandelingen worden gerichter, minder destructief, en in sommige gevallen spectaculair effectiever. Anderzijds maakt ze duidelijk dat elke vereenvoudiging misleidend is. Kanker laat zich niet reduceren tot één oorzaak, en dus ook niet tot één oplossing – kanker is als ziekte een gevolg van onze grenzeloze levensstijl, zowel individueel als collectief. Mukherjee’s boek maakt ook die evolutie tastbaar: het toont hoe inzicht groeit door verbanden te leggen en disciplines te verbinden.
Het boek eindigt met een pleidooi voor wat de moderne geneeskunde zo krachtig gemaakt heeft: preventie – denk aan lichaamshygiëne, riolering, proper water, inentingen, voedingsadviezen, …
Kanker voorkomen is nog altijd de beste aanpak.