Siddharta Mukherjee
De keizer aller ziektes. Een biografie van kanker.
Wetenschappelijk onderzoek is uitermate complex, met toepassingen die steeds gesofistikeerder en krachtiger worden. Dit is overduidelijk in de evolutie van de geneeskunde in het algemeen en in onze kennis over en behandeling van kanker in het bijzonder. De geschiedenis daarvan op een begrijpelijke manier uiteenzetten is navenant moeilijk. Dergelijke boeken worden meestal door wetenschapsjournalisten geschreven, wat een leesbare maar vaak vulgariserende tekst oplevert. Wetenschappers kennen de materie beter, maar hebben dan weer moeite om los te komen van hun jargon. Bij clinici vind je vooral patiëntenverhalen – boeiend, maar steevast selectief.
Siddhartha Mukherjee is een zeldzame figuur: én onderzoeker, én clinicus en begenadigd schrijver. Hij werd geboren in India, studeerde geneeskunde in Delhi, vervolgde zijn opleiding in Oxford en Harvard, en werkt vandaag als oncoloog en onderzoeker in de Verenigde Staten (Columbia University). Die internationale achtergrond maakt dat hij niet vanuit één medisch systeem of traditie schrijft, maar vanuit een perspectief waarin wetenschap, cultuur en geschiedenis voortdurend met elkaar in gesprek gaan. En om het helemaal mooi te maken: blijkbaar leest hij ook de ‘gewone’ literatuur, met als aangenaam resultaat her en der verwijzingen naar literaire klassiekers.
Van brute ingrepen naar gerichte behandelingen
De oorspronkelijke editie van het boek dateert van 2010, in de heruitgave vind je vier nieuwe hoofdstukken die de evolutie van de kennis en de toepassingen tot vandaag bespreken. Het contrast met vroegere behandelingen wordt daardoor nog veel groter dan in de eerdere versie: van brute kracht en beperkte inzichten naar specifieke behandelingen en een steeds complexere wetenschap.
Die brute kracht is overduidelijk bij de eerste, voornamelijk chirurgische aanpak. Ruwweg van het einde van de negentiende eeuw tot het begin van de twintigste beschouwde men kanker als een lokale ziekte, met snijden als voor de hand liggende oplossing, liefst zo breed en diep als maar kon. De radicale operaties van William Halsted, uitgevoerd in het Johns Hopkins Hospital in Baltimore vanaf de jaren 1880 tot circa 1920, doen huiveren. Borstkanker werd behandeld met uitgebreide amputaties waarbij niet alleen de tumor, maar ook omliggende spieren en lymfeklieren werden verwijderd. Het idee was eenvoudig: hoe meer je weghaalt, hoe groter de kans op genezing. De gevolgen waren lichamelijke verminking en onnoemelijk leed, vaak zonder dat de ziekte daadwerkelijk onder controle kwam.
Daarna kwam de bestraling, vanaf het begin van de twintigste eeuw, wat een eerste stap betekende weg van het louter mechanische denken. Met de ontdekking van röntgenstralen (1895) en radioactiviteit ontstond de hoop dat men tumoren kon vernietigen zonder het lichaam open te snijden. Ook hier gold aanvankelijk “meer is beter”: hogere doses, grotere lichaamszones. Hoewel bestraling in bepaalde gevallen effectiever was dan chirurgie, bleef ze gepaard gaan met zware neveneffecten – bovendien zijn röntgenstralen zelf kankerverwekkend.
Vanaf 1940 kwam de chemotherapie die kanker als een systemische ziekte benaderde. In plaats van lokaal ingrijpen, probeerde men kankercellen in het hele lichaam te vernietigen. De eerste chemotherapeutica – deels ontstaan uit onderzoek naar mosterdgassen tijdens de Tweede Wereldoorlog – waren weinig selectief. Ze vielen alle snel delende cellen aan, wat tot de bekende bijwerkingen leidde (haarverlies, misselijkheid, aantasting van het beenmerg). Toch betekende deze stap een doorbraak, vooral bij bepaalde vormen van leukemie en lymfeklierkanker.
Als lezer kan je niet anders dan huiveren bij de geschiedenis van de opeenvolgende ‘beste’ behandelingen – genezing was zeldzaam, een langere levensduur ging gepaard met onnoemelijk leed. Wat Mukherjee overtuigend laat zien, is de verschuiving naar steeds specifiekere interventies. Met de ontdekking van oncogenen en tumoronderdrukkende genen verandert het perspectief fundamenteel pakweg vanaf 1970: kanker wordt een ziekte van het DNA. Dat inzicht opent de weg naar gerichte therapieën, die inspelen op specifieke moleculaire afwijkingen in kankercellen. In plaats van alles te vernietigen wat snel groeit, probeert de oncologie precies datgene te blokkeren wat de tumor aandrijft. De impact op patiënten is aanzienlijk. Niet alleen stijgt hun overlevingskans, hun levenskwaliteit wordt stukken beter. De problemen zijn er nog – resistentie, bijwerkingen en zeker in de Angelsaksische wereld de onbetaalbaarheid voor een groot deel van de bevolking. In België en Nederland beseffen wij nauwelijks in wat voor luxe wij op dat vlak leven – behandelingen die elders in de wereld onbetaalbaar zijn, krijg je hier nagenoeg gratis.
Spectaculaire vooruitgang
De heruitgave met vier nieuwe hoofdstukken brengt het verhaal tot in het heden, en dat is nodig, want sinds 2010 hebben zich opnieuw een aantal ontwikkelingen voorgedaan die het veld ingrijpend hebben veranderd.
De meest in het oog springende is de opkomst van de immunotherapie. In plaats van de tumor rechtstreeks aan te vallen, richt deze aanpak zich op het immuunsysteem. Door zogenaamde checkpointremmers te gebruiken wordt de natuurlijke afweer opnieuw geactiveerd. Voor sommige patiënten – vooral bij melanoom en bepaalde longkankers – heeft dit geleid tot langdurige remissies die vroeger ondenkbaar waren.
Mukherjee beschrijft het type patiënt dat tot voor kort symbool stond voor de grenzen van de oncologie: een vijftiger met uitgezaaid melanoom, met een prognose die in maanden gemeten werd. Chemotherapie bood nauwelijks effect. De nieuwste behandelingen doen de tumoren krimpen en zelfs verdwijnen. De patiënt is niet genezen in de klassieke zin, maar komt in een toestand die vroeger eenvoudigweg niet bestond: langdurige controle door het eigen immuunsysteem.
Daarnaast is er de verdere uitbouw van de precisiegeneeskunde. Door genetische analyse van tumoren kan men behandelingen steeds beter afstemmen op de individuele patiënt. Dit leidt tot gerichte therapieën die zowel effectiever als minder toxisch zijn dan klassieke chemotherapie. Tegelijk toont Mukherjee de beperkingen: tumoren zijn heterogeen en evolueren, waardoor resistentie een terugkerend probleem blijft.
Met deze evolutie komt er een andere blik op de patiënt. Hij is niet langer de zoveelste anonieme drager van een bepaalde kanker, wel iemand met een specifiek moleculair profiel. Een niet-roker van middelbare leeftijd krijgt de diagnose longkanker – op zich al een afwijking van het klassieke patroon. Analyse van de tumor toont een bepaalde mutatie. In plaats van een zware chemokuur krijgt hij een tablet, dagelijks in te nemen.… Lees verder